各县区卫生健康局，市疾控中心、市妇幼保健所、市精神卫生中心、市卫生健康信息中心：
　　按照省卫健委《关于做好2021年老年人和4种慢病服务管理工作的通知》（陕卫办基层函〔2021〕158号）要求，结合全市卫生健康系统党史学习教育为群众办实事实践活动精神，现就做好2021年度国家基本公共卫生服务项目重点工作通知如下。
　　一、明确年度目标任务及服务内容
　　（一）65岁及以上老年人健康管理服务。一是各县区要按照全国第七次人口普查数据对辖区老年人做到应管尽管（见附件）。二是按照国家卫生健康委“十四五”期间关于基本公共卫生服务项目的新要求，辖区内65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达到63%以上。三是年度内为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
　　（二）高血压、糖尿病患者健康管理服务。一是完成年度内下达的高血压、糖尿病患者管理人数（见附件）。二是辖区内常住居民中原发性高血压和2型糖尿病患者规范管理服务率达到60%以上。三是年度内对服务对象提供1次健康体检，全年4次及以上随访服务。
　　（三）严重精神障碍患者管理服务。辖区内常住居民中诊断明确，在家居住的严重精神障碍患者规范管理率达到80%以上。年度内为服务对象提供1次健康体检并按照病情分类至少随访4次。
　　（四）肺结核患者健康管理服务。辖区内确诊的常住肺结核患者管理率达到90%以上。依据《陕西省基本公共卫生结核患者健康管理服务项目实施及考核方案（2020）版》要求，对普通患者全疗程（6个月内）访视10-16次，耐药患者全疗程（24月内）访视16-24次，并做好适时转诊等工作。
　　（五）居民健康档案管理项目。一是各县区要按照国家第七次人口普查数据核对辖区内常住居民健康档案，对流出、流入、失访人员及时调整居民电子健康档案状态，核准档案基数。二是持续开展居民电子健康档案个人身份证号、有效电话号码的更新修订，核准档案基本信息。
　　二、做实做细家庭医生签约服务
　　（一）稳步扩大签约覆盖面。一是按照市卫生健康委《关于巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接有关事项的通知》（汉卫函〔2021〕48）要求，继续做好4种慢病和6种多发慢病及地方病患者的签约及随访服务。二是对辖区内65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、确诊的尘肺病患者等其他重点人群签订家庭医生签约服务协议，按照公卫项目服务规范和协议要求的服务内容提供相应的健康管理服务。三是结合辖区服务能力现状，支持鼓励为非重点人群提供个性化签约服务。
　　（二）统筹完成公卫项目服务。一是结合高血压、糖尿病患者日常随访，统筹做好居民健康档案身份信息及联系电话修订、年度健康体检；二是结合65岁及以上老年人健康体检，统筹做好居民健康档案身份信息及联系电话修订、健康教育个体宣讲、中医体质辨识等服务项目。三是结合孕产妇及0-6岁儿童健康服务，统筹做好居民健康档案身份信息及联系电话修订、健康教育个体宣讲及0-36个月儿童中医药健康管理等服务项目。
　　（三）加强签约服务信息化应用。一是辖区居民均可以利用“健康汉中”App在线签订服务协议。服务协议签订后应打印纸质版留存给签约对象，明确签约双方权利义务。二是辖区居民的4种慢病和6种多发慢病患者的随访及中医药健康管理服务均可以利用“健康汉中”App开展。
　　三、强化公卫项目资金管理  
　　严格贯彻落实省财政厅、省卫生健康委等三部门《关于印发基本公共卫生服务补助资金管理实施细则的通知》（陕财办社〔2020〕174号）文件要求。一是加强与财政部门沟通，核准县区公卫项目配套经费总额，及时申请拨付年度公卫项目县区配套经费。二是加强对项目实施单位公卫项目资金使用的指导和检查，规范项目资金管理。三是公卫项目经费要向老年人健康管理项目和4种慢病患者健康管理项目倾斜。四是加强项目资金绩效管理。公卫项目资金要专账核算管理，严格按要求开支，要随年度项目执行节点及时拨付，积极发挥项目评价结果的奖惩作用，对日常督导和年度评价反馈问题及时开展整改。
　　四、加强公卫信息平台应用
　　一是及时录入公卫项目服务数据。省市财政部门将继续依据省级公卫信息平台上传数据量作为年度绩效评价和次年财政补助资金的重要参考依据，各基层项目实施单位要及时将项目服务数据录入省级公卫信息平台。二是加强重点公卫项目服务数据规范性核查。省卫生健康委从今年下半年开始对全省109个县区的老年人健康管理项目和4种慢病患者健康管理项目服务数据开展核查工作，核查结果将全省排名通报，并纳入年度项目绩效评价分值。各县区项目办要从6月份开始组织开展对本年度内平台已录入和新录入数据的规范性核查工作，进一步指导、督促项目单位提高服务质量。三是明确公卫项目服务数据录入途径。辖区内孕产妇、0-6岁儿童健康管理服务项目内容以省级公卫信息平台数据录入为准。
　　五、加强家庭医生签约服务及公卫项目宣传培训
　　各县区每年至少要开展1次老年人健康管理服务项目和公卫4种慢病患者健康管理服务项目的业务培训和公卫信息系统操作应用培训，提高项目服务质量，增强群众的获得感和满意度。要充分运用传统媒体和新媒介等手段，利用群众就诊就医、健康教育、公共卫生项目服务等机会，通过多种形式加大家庭医生签约服务宣传力度，让每个签约居民都知晓自己的家庭医生团队和签约服务内容，引导居民正确认识现阶段家庭医生的功能定位及签约服务的概念内涵，增进居民对签约服务政策和服务内容的理解，提高签约率和履约率。

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